З  А  Я  В  К  А

Пожалуйста, заполните эту заявку и отправьте ее нам
по электронному адресу info@kovchegterra.ru 
либо по факсу (095)208 23 53

Программа : 
_______________________________________________
Дата отъезда из Москвы:  xx.xx.xxxx
_______________________________________________

Персональные данные

Ваши …	…и того, кто с вами едет	

Фамилия
	Фамилия
	
Имя
	Имя
	
дата рождения (дд/мм/гггг)
	дата рождения (дд/мм/гггг)
	
почтовый индекс/город	почтовый индекс/город
	
Улица, № дома/квартиры
	улица, № дома/квартиры
	
Cтрана
	Страна
	
Серия и № загранпаспорта
	серия и № загранпаспорта
	
дата и место выдачи 
	дата и место выдачи
	
кем выдан
	кем выдан
 	
срок действия до…(дд/мм/гггг)	срок действия до…(дд/мм/гггг)
	
Профессия	Профессия

Как с вами связаться

	
	
телефон в дневное время	телефон в дневное время
	
телефон в вечернее время	телефон в вечернее время
	
Факс
	Факс
	
e-mail	e-mail	

Важные детали

	
	
Нужна ли Вам страховка
	Нужна ли Вам страховка
	
Нужна ли Вам отдельная палатка
	Нужна ли Вам отдельная палатка
	
Есть ли что-либо, чего  Вы не можете есть?
 	Есть ли что-либо, чего  Вы не можете есть?
 	
Нужна ли Вам гостиница в Москве?
	Нужна ли Вам гостиница в Москве?

Ваш вариант  - это:	

одноместный номер		

место в двухместном номере	
Ваш вариант  - это:	

одноместный номер		

место в двухместном номере	

______________________________
 Подпись туриста/дата